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予防接種依頼書交付申請書|三春町

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年11月2日更新
予防接種依頼書交付申請書
様式のダウンロードPDF形式(7KB)MS-Word形式(24KB)
用紙サイズA4たて
届出・申請が必要なとき県内指定医療機関以外で定期予防接種を受けたいとき
定期予防接種

<A類疾病>麻しん、風しん、BCG、ポリオ、三種混合、四種混合、日本脳炎、ヒブ、小児肺炎球菌、水痘、B型肝炎、子宮頸がん
<B類疾病>高齢者インフルエンザ、高齢者肺炎球菌

届出・申請ができる方(1)三春町に住所を有する
(2)予防接種法施行令第1条に規定する対象年齢範囲である
(3)接種判断を行なうに際し、注意を要する方
(4)全各号に類する状態にあると町長が認める方
(5)被接種者が住所地以外の学校、幼稚園等に通学・通園し、その学校等で集団接種を受ける方
(1・2は必須で、3・4・5のいずれかに該当する方)
受付窓口

三春町役場 保健福祉課 (三春町保健センター内)

受付時間午前8時30分から午後5時15分
土・日、祝日及び年末年始は除く。
手数料無料
申請・届出に必要なものA類疾病:母子健康手帳、印鑑
B類疾病:印鑑
その他(1)保健福祉課に申請する。(条件等を審査します。)
(2)後日、予防接種依頼書を受け取る。
(3)依頼書を希望医療機関へ提出し、認められた予防接種を受ける。
(3)接種後、医療機関へ全額自己負担し、「予防接種助成請求書」に必要事項を記入し、町へ請求する(A類疾病の予防接種は全額助成。B類疾病の「高齢者インフルエンザワクチン」は、支払った額から自己負担1,400円を差引いた額で3,100円上限、「高齢者肺炎球菌ワクチンは、支払った額から自己負担1,000円を差し引いた額。)
※依頼書に記載した以外の予防接種の助成はできません。
担当課保健福祉課健康づくりグループ
〒963-7756 福島県田村郡三春町字南町26-1
Tel 0247-62-3166  Fax 0247-62-0202

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