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【地域密着型事業所】指定に係る各種様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年10月18日更新

申請書類について

地域密着型事業所の指定に係る様式等は以下のとおりです。
付表や添付書類は、指定を受けるサービスごとに異なりますので、下記のとおり、該当するサービスの指定申請に係る添付書類一覧をご確認の上、必要書類をご提出ください。

申請書・届出書

名 称様 式添付書類一覧
第5号様式 指定更新申請書様式 [Excelファイル/26KB]添付書類 [Excelファイル/15KB]

付表    

名 称

様式等
付表3  小規模多機能型居宅介護事業付表3 [Excelファイル/31KB]    
付表4  認知症対応型共同生活介護事業所付表4 [Excelファイル/23KB]
付表6  地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所付表6 [Excelファイル/28KB]
付表9  地域密着型通所介護付表9 [Excelファイル/19KB]
付表10 居宅介護支援事業所付表10 [Excelファイル/21KB]

参考資料

名 称

様式等

参考様式1 従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表参考様式1 [Excelファイル/17KB]
参考様式2 管理者経歴書参考様式2 [Excelファイル/17KB]
参考様式3 平面図参考様式3 [Excelファイル/12KB]
参考様式4 設備等一覧表参考様式4 [Excelファイル/12KB]
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要参考様式5 [Excelファイル/11KB]
参考様式6 誓約書参考様式6 [Excelファイル/598KB]
参考様式7 介護支援専門員一覧参考様式7 [Excelファイル/11KB]

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