様式第１号の２（第４条関係）
口座振込依頼書
　　年　　月　　日

三春町長　
　　　　　　　　　　　　　　　　 〒

住　　　所　

ﾌﾘｶﾞﾅ　　　　　　　　　　　　続柄（　　　　）
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　学　校　名　　　　　　　　　　　学校

児童生徒名　①　　　　　　　　②　　　　　　　

③　　　　　　　　④

　　　　　　　　　　　連　絡　先　TEL

　要保護及び準要保護児童生徒就学援助費が認定された場合には、下記の口座に振り込んでください。
記

金融機関名	銀行　・　農協　・　信金　	
支店名	支店　・　支所　	
預貯金の種類	普通　　・　　当座	
口座番号		
（フリガナ）
口座名義		
※普通預金と当座預金のみ振込可能です。
※ゆうちょ銀行は、振込み用の「店番（３ケタ）」「口座番号（７ケタ）」が必要になります。
※通帳の写し（口座番号及びカタカナ名義記載部分）を添付してください。