様式第１号（第４条関係）
	※	学校NO.	個人NO.	
年度	就学援助受給申請書（兼世帯票・同意書・委任状）				

学校名	三春町教育委員会　様	年　　月　　日
住所	〒	-		

　　　　　学校 		ﾌﾘｶﾞﾅ

申請者氏名		℡（　　　-　　　　　）携帯可		
	　就学援助を受けたいので関係書類を添えて申請します。認定審査にあたり私を含む世帯全員の課税台帳及び住民台帳の閲覧及び生活保護の受給状況の照会について同意します。認定された場合は、校長を代理人として、援助費の請求・受領・支払及び返納等に関するすべての権限を委任します。	
	続柄	申請児童生徒名	生年月日	年齢	学年	個人番号	
申請児童生徒	本人	フリガナ																
			・　　・		学年													
	本人	フリガナ																
			・　　・		学年													
	本人	フリガナ																
			・　　・		学年													
	続柄	氏名	生年月日	年齢	職業(勤務先)	個人番号	
上記児童生徒以外の家族			・　　・															
																		
			・　　・															
																		
			・　　・															
																		
			・　　・															
																		
			・　　・															
																		
			・　　・															
																		
			・　　・															
																		
住宅の状況（○印をつける）

１　持家（家族所有含む）	年1月1日現在の現住所
※現住所と異なる場合のみ記入ください	Ⅰ　生活保護を受けている（　　年　　月　　日開始）

Ⅱ-1　生活保護の停止又は廃止（　　年　　月　　日停廃止）
　 2　町民税が非課税
　 3　国民年金の掛金が減免されている
　 4　児童扶養手当の支給を受けている

Ⅲ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
２　賃貸住宅（公営含む）			
３　その他（　　　　　　）			
			
申請理由	理由を具体的に記入し、右の該当する項目に○印		
			
注意 ①この申請書は学校に提出してください。
　　 ②学年及び年齢は　　　年4月1日現在で記入してください。
　　 ③住民基本台帳上は世帯分離し別世帯となっていても、同一の住居に居住している場合は同じ世帯として取り扱いますので、全ての家族について記入してください。
学校使用欄	校長の所見【○印】
１　就学援助が必要であると認められる	転入年月日　　　　　年　　月　　日
２　次のとおり		
				
	民生委員の所見		

	三春町教育委員会　様
上記のとおり報告します。
年　　月　　日

（校長）		【○印】	
			要・準