様式第１号（第８条関係）
三春町立認定こども園入園申込書
第　　　　号		
                　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 　 月　 　日
三春町長　様
保護者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　 　℡　（　　　　）　　　―
　三春町立認定こども園への入園につき次のとおり申し込みます。なお、当該事務担当課がこの申し込みの審査及び保育料等の算定にあたり、私の世帯の世帯員の状況、課税状況等を調査することに同意します。
入園
乳幼児	氏　　　　　　　　名	生年月日	性別	区分	
	（ふりがな）	年　 　月　　日生	男・女	□教育

□保育	
入園を希望するこども園名	第１希望　　　　　　　　（希望理由）	
	第２希望　　　　　　　　（希望理由）	
	第３希望　　　　　　　　（希望理由）	
入園を希望する期間　 　　　年　　 月　　日　から　　　　　　年　　 月　　日・就学前まで	
保 育 の
実 施 を必要とする理由	両親等：（　　）　（　　）　※区分欄で教育を選んだ方は記載の必要がありません。	
○　入園乳幼児の家庭の状況	
区　　分	氏名	入園乳幼児との続柄	生年月日	性別	職業	※課税の有無	備考
（保育所・幼稚園等歴がある場合は記載）	
						前年度分市町村民税	前年分所得税		
入園乳幼児の世帯員				男・女		有・無	有・無		
				男・女		有・無	有・無		
				男・女		有・無	有・無		
				男・女		有・無	有・無		
				男・女		有・無	有・無		
				男・女		有・無	有・無		
				男・女		有・無	有・無		
				男・女		有・無	有・無		
生活保護の状況	適用なし　適用あり（　　　　　年　　月　　日保護開始）	
		
※市町村記載欄	入園申込みの承諾	保育の実施の要否	保育の実施期間	保育の実施基準の番号	
		要・否
（理由）

年　　月　　日承諾	自：　　　 年　 月 　日
至：　　　 年　 月　 日	両親等：（　　）（　　）	
			入園こども園		
			備考		
○裏面の注意をよく読んでから記入してください。※印の欄は記入する必要がありません。

記入上の注意

この入園申込書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ提出してください。
なお、２人以上の乳幼児の入所申込みを同時に行う場合は、申込書を別々に作成してください。

○保育を希望する保護者の方へ
１　こども園へ入園できる基準は次の表に掲げるような場合です。「保育の実施を必要とする理由」の欄について、（　）内に両親（両親と別居している場合には、現在児童の面倒を実際にみている者）が下の表の(１)や(７)までに掲げるいずれかの場合に該当するかを判断して、その該当する番号を全て記入し、かつ、その具体的な状況について、同欄に記入して下さい。（例えば、(１)や(２)に該当する場合は勤務先・就労時間・就労日数等、(３)では親の具体的状況、(４)では傷病名や治療見込み期間等、(５)では看護している病人等の傷病名や治療見込み期間等、(６)では災害の程度、復旧見込み期間等）
　　なお、具体的な状況を確認できる書類（就労証明書や診断書の写しなど）を併せて添付してください。
２　「入園乳幼児の世帯員」の欄は、入園乳幼児本人以外の両親（同居・別居の別を「備考」に記入）及び同居している親族等の全員について記入するとともに「性別」及び「課税の有無」の欄は該当するものを○で囲んでください。
また、世帯員の中で入園乳幼児の他に保育所、認定こども園、特別支援学校幼稚部、知的障害児通園施
設、難聴幼児通園施設、肢体不自由児施設通園部、情緒障害児短期治療施設通所部に入所又は児童デイサ
ービスを利用している者がいる場合は、当該施設名を「備考」に記入してください。
３　次のような理由で入園が認められない場合がありますが、あらかじめご了承ください。
・こども園へ入園できる基準に該当しないために入園が認められない場合
・希望者が多数いるため入園が認められない場合
こども園（保育）へ入園できる基準
　こども園へ入園できる児童は、両親いずれも（両親と別居している場合には乳幼児の面倒をみている者）が次のいずれかの事情にある場合です。

〈保育の実施を必要とする理由〉
(１)　（家庭外労働）乳幼児の親が家庭の外で仕事をするために、その乳幼児の保育ができない場合
(２)　（家庭内労働）乳幼児の親が家庭でその乳幼児と離れて、日常の家事以外の仕事をするために、その乳幼児の保育ができない場合
(３)　（親のいない家庭）死亡、行方不明、拘禁などの理由により親がいない家庭の場合
(４)　（母親の出産等）親の出産前後、病気、負傷、心身障がいなどのために、その乳幼児の保育ができない場合
(５)　（病人の看護等）その乳幼児の家庭に長期にわたる病人や、心身に障がいのある人がいるため、親がいつもその看護にあたっており、その乳幼児の保育ができない場合
(６)　（家庭の災害）火災や風水害、地震などの不幸があり、その家庭を失ったり、破損したため、復旧の間、その乳幼児の保育ができない場合
(７)　（その他）現在求職中であるため、その乳幼児の保育ができない場合	

こども園へ入園できる基準の該当事由により、保育の実施期間の希望に添えない場合がありますので、あら
かじめご承知下さい。