様式第４号（第６条関係）
年　　　月　　　日
三春町長　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
三春町結婚新生活支援補助金変更交付申請書
　　　年　　　月　　　日付け　　　　　　第　　　号で交付決定を受けた標記補助金について、申請内容を変更したいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
１　変更内容	
　事業内訳	住居費
（購入）	契約締結年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
		契約金額（Ａ）	　　　　　　　　　　　　　円	
	住居費
（賃貸）	契約締結年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
		家　　賃（Ｂ）	月額　　　　　　　　　　　円	
		共益費（Ｃ）	月額　　　　　　　　　　　円	
		住居手当（Ｄ）	月額　　　　　　　　　　　円	
		実質家賃負担額（Ｅ）
（Ｂ）＋（Ｃ）－（Ｄ）	月額　　　　　円×　　　カ月
　　　＝　　　　　　　　　円	
		その他の経費	敷　金	　　　　　　　　　　　　　円	
			礼　金	　　　　　　　　　　　　　円	
			仲介手数料	　　　　　　　　　　　　　円	
			合　計（Ｆ）	　　　　　　　　　　　　　円	
		合計（Ｇ）
（Ｅ）＋（Ｆ）		
	引越し	引越しを行った日	　　　　　年　　　月　　　日	
		費用（Ｈ）	　　　　　　　　　　　　　円	
	リフォーム費	契約締結年月日	年　　　月　    日	
		費　　用（Ｉ）	　　　　　　　　　　　　　円	
	合計（J）
（Ａ＋Ｇ＋Ｈ＋I）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　円	
	申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　円
※上限30万円かつ1,000円未満切捨て	
　補助期間
※今回補助を申請する期間（変更後）	　　　　　　　年　　　月から
　　　　　　　年　　　月まで　　　　　　　月分	
　その他		
２　添付書類	□　婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍謄本
□　夫婦の所得証明書（申請時点において直近のもの）
□　離職票
□　貸与型奨学金の返還額がわかる書類
□　売買契約書、賃貸借契約書又は工事請負契約書の写し
□　住宅手当支給証明書（給与所得者全員分）
□　領収書の写し
□　世帯全員の住民票
□　夫婦の納税証明書（申請時点において直近のもの）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　）