様式第１号（第４条第１項関係）　　　　　　　　
	整理番号		

人間ドック経費補助金交付申請書

受診者氏名		性別		生年月日	年　　月　　日	
受診年月日	令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日	
受診医療機関名		
受診経費	円	
経費補助申請額	円	
受領金融機関名	　　銀行　　　　　支店　　ふりがな（　　　　　　）
　　農協　　　　　支店　　口座名義（　　　　　　）
信用金庫　　　　　支店　　普 通 №（　　　　　　）	

上記のとおり人間ドックを受診したので、経費補助対象として承認されたく申請します。
令和　　年　　月　　日
被保険者証記号番号　島72
住　所
連絡先　　　　-　　　　　-
氏　名
三春町長　　　　　様