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介護保険要介護認定(更新認定)申請書|三春町

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年9月9日更新
介護保険(要介護・要支援)認定申請書
様式のダウンロードPDF形式 Word形式
用紙サイズA4たて
届出・申請が必要なとき初めてサービスを利用する場合
引き続きサービスを利用する場合
区分変更する場合
届出・申請ができる方65歳以上の方。40歳以上で介護保険で対象となる病気の方。
受付窓口三春町福祉会館
受付時間午前8時30分から午後5時15分
土・日、祝日及び年末年始は除く。
手数料無料
申請・届出に必要なもの介護保険被保険者証  ※申請書内の個人情報同意欄は、直筆で記入ください。
担当課

保健福祉課 介護保険グループ
〒963-7756 福島県田村郡三春町字南町1 Tel 0247-62-3166  Fax 0247-62-5678

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