第１号様式（第５条第１項関係）

景観整備等に大きな影響を及ぼす行為（変更）届出書

令和　　年　　月　　日
　三春町長　　　　　　　殿
　　　　　　　　　届出者　住　所　

　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　℡（　　　　）　　　―　　　　　　

　美しいまちをつくる三春町景観条例第10条第１項の規定により、関係図書を添付して、次のとおり届出ます。
行為の場所	三春町大字　　　　　字	
行為の予定期間	令和　　年　　月　　日　から　令和　　年　　月　　日	
設計者	住　　所		
	氏　　名	℡（　　　）　　―　　　	
施工者	住　　所		
	氏　　名	℡（　　　）　　―　　　	
行為の種類	(１)	建築物	新築・改築・増築・移転・外観の模様替え・
外観の色彩の変更	
	(２)	工作物	新築・改築・増築・移転・外観の模様替え・
外観の色彩の変更	
	(３)	広告物	新築・改築・増築・移転・外観の模様替え・
外観の色彩の変更	
	(４)	土地の区画形質の変更
（水面の埋立て又は干拓を含む。）	〔目的〕	
	(５)	鉱物の掘採又は土石の類の採取		
	(６)	屋外における物品の集積又は貯蔵		
※　建築物等の概要は、裏面に記載ください。

処理欄（記載不要）
※受　付	令和　　年　　月　　日	※助言・指導の経過記録	
※番　号	景観第　　　　　　　号		
※		

建　　築　　物　　等　　の　　概　　要	建　　　　　築　　　　　物		届出部分	既存部分	合計	敷地面積との比	
		敷 地 面 積	㎡	㎡	㎡		
		建 築 面 積	㎡	㎡	㎡	％	
		延 べ 面 積	㎡	㎡	㎡	％	
		外観の模様替え
等　の　面　積	㎡	㎡	㎡		
		仕上材	屋　根		用　　　途		
			外　壁			構　　　造		
			窓　枠			階　　　数	地上 　階・地下 　階	
		色　彩	屋　根			最高の高さ		
			外　壁			最高の軒の高さ		
			窓　枠			境界部の処理			形態及び意匠			敷地の緑化の方法			屋上に設置する建築設備の種類･高さ	高架水槽 ・ 冷 却 塔 ・ アンテナ ・ その他（ 　　　　）
ｍ　　　　　ｍ　　　　　ｍ　　　　　　　　　ｍ　	
	工　作　物	種　　　類		構　造		
		高さ（地上面
からの高さ）	　ｍ（　　ｍ）	仕上材			水平投影面積	㎡	色　彩			築 造 面 積	㎡	外観の模様替え等の面積	㎡	
		敷地の緑化の方法		広　告　物	種　　　類	屋外広告・壁面広告・突出広告・地上広告・その他（　）	
		表示面積の合計	㎡	掲示個数			外観の模様替え
等　の　面　積	㎡	主たる色彩		
		高さ（地上面
からの高さ）	ｍ（　　ｍ）	文字色彩			敷地の緑化の方法		
土地の区画
形質の変更	面積	法面の高さ及び長さ	変更後の土地の形状及び緑化の方法	
	㎡	高さ　　ｍ 長さ　　ｍ		
	変更後の法面の外観		
鉱物の掘採
又は土石の
類の採取	面積	法面の高さ及び長さ	跡地の形状	跡地の緑化の方法	
	㎡	高さ　　ｍ 長さ　　ｍ			
	遮へいの方法		
屋外におけ
る物品の集
積又は貯蔵	種類	高さ	面積	集積又は貯蔵の方法	
		ｍ	㎡		
	遮へいの方法		
その他参考となる事項（景観形成上配慮した事項等）