第４号様式
（第７条第１項関係）
特別地区内行為（変更）届出書 
令和　　年　　月　　日　　
　　　三春町長　　　　　殿
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
℡（　　）　　　―　　　　　　　　
美しいまちをつくる三春町景観条例第12条第１項の規定により、関係図書を添付して、次のとおり届け出ます。
行為の場所	三春町大字　　　　　　字	
行為の予定期間	令和　　年　　月　　日から　令和　　年　　月　　日	
設計者	住　　　　所		
	氏　　　　名	　　　　　　　　　℡（　　　）　　―　　　	
施工者	住　　　　所		
	氏　　　　名	　　　　　　　　　℡（　　　）　　―　　　	
行為の種類	(１)	建築物	新築・改築・増築・移転・外観の模様替え・外観の色彩の変更	
	(２)	工作物	新築・改築・増築・移転・外観の模様替え・外観の色彩の変更	
	(３)	広告物	新築・改築・増築・移転・外観の模様替え・外観の色彩の変更	
	(４)	土地の区画形質の変更
（水面の埋立て又は干拓を含む。）	〔目的〕	
	(５)	鉱物の掘採又は土石の類の採取		
	(６)	屋外における物品の集積又は貯蔵		
	(７)	木竹の伐採又は植栽		
　※　建築物等の概要は、裏面に記載ください。
　
処理欄（記載不要）
※受付	令和　年　月　日	※助言・指導の経過記録	
※番号	景観第　　　　号		
			
※		

建　　築　　物　　等　　の　　概　　要	建　　　　　　築　　　　　　物		届出部分	既存部分	合計	敷地面積との比	
		敷地面積	㎡	㎡	㎡		
		建築面積	㎡	㎡	㎡	％	
		延べ面積	㎡	㎡	㎡	％	
		外観の模様替え等の面積　	㎡	㎡	㎡		
		仕上材	屋根			用途		
			外壁			構造		
			窓枠			階数	地上　階・地下　階	
		色彩	屋根			最高の高さ		
			外壁			最高の軒の高さ		
			窓枠			境界部の処理		
		形態及び意匠		
		敷地の緑化の方法		
		屋上に設置する建築設備の種類・高さ　	高架水槽・冷　却　塔・アンテナ・その他（　　）
　　　ｍ　　　　　ｍ　　　　ｍ　　　　　　ｍ　	
	工　作　物	種類		構造		
		高さ（地上面からの高さ）　　　　　　　　	ｍ(　　ｍ)	仕上材		
		水平投影面積	㎡	色彩		
		築造面積	㎡	外観の模様替え等の面積	㎡	
		敷地の緑化の方法		
	広　告　物	種類	屋外広告・壁面広告・突出広告・地上広告・その他(　)	
		表示面積の合計	㎡	掲示個数		
		外観の模様替え等の面積　　　　　　	㎡	主たる色彩		
		高さ（地上面からの高さ）　　　　　　　　	ｍ(　　ｍ)	文字色彩		
		敷地の緑化の方法		
土地の区画
形質の変更	面積	法面の高さ及び長さ	変更後の土地の形状及び緑化の方法	
	㎡	高さ　ｍ　長さ　ｍ		
	変更後の法面の外観		
鉱物の掘採又は土石の類の採取	面積	法面の高さ及び長さ	跡地の形状	跡地の緑化の方法	
	㎡	高さ　ｍ　長さ　ｍ			
	遮へいの方法		
屋外における物品の集積又は貯蔵	種類	高さ	面積	集積又は貯蔵の方法	
		ｍ	㎡		
	遮へいの方法		
木竹の伐採又は植栽　	伐採種別	伐採又は
植栽の樹種	伐採又は
植栽の面積	高さ	跡地の緑化の方法	
	皆伐・択伐		㎡	ｍ		
その他参考となる事項（景観形成上配慮した事項等）