様式第１号(第７条関係)
三春町自動体外式除細動器(ＡＥＤ)貸出申請書
年　　月　　日　

　三春町長　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　三春町自動体外式除細動器(ＡＥＤ)貸出要綱第７条により、次のとおり、ＡＥＤの貸出を申請します。
イベント・行事名等	　	
イベント・行事等の内容	　	
開催期間	　　　年　　月　　日（　　）～　　年　　月　　日（　　）	
開催場所		
参加予定者数	人	
ＡＥＤ管理責任者
（代表者）		
医療従事者又は
普通救命講習等受講者名	　	
借用希望日	年　　月　　日（　　）	
返却予定日	年　　月　　日（　　）	
　(注意事項)
１　ＡＥＤは、町内で町民を対象とした各種行事等を行う場合に貸し出します。
２　医療従事者又はＡＥＤに係る講習を修了した者が常時配置されている場合に限りＡＥＤを貸し出します。
３　故意又は過失によってＡＥＤを故障、破損又は紛失した場合には、借受団体が賠償することとします。
４　電極パッドを実際に除細動を行う場合以外に開封した場合は、借受団体の負担において補充することとします。

　※以下は記入しないでください。
貸出	貸出日：　　　月　　日	貸出者：	
返却	返却日：　　　月　　日	受領者：