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要介護認定関係資料開示請求書|三春町

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年9月9日更新
要介護認定関係資料開示請求書
様式のダウンロード [PDFファイル/101KB] [Wordファイル/16KB]
用紙サイズA4たて
届出・申請が必要なとき依頼を受けたケアマネージャー等が、居宅サービス計画を策定する際に必要とする本人の情報について請求する
届出・申請ができる方指定居宅介護支援事業者
受付窓口三春町福祉会館
受付時間午前8時30分から午後5時15分
土・日、祝日及び年末年始は除く。
手数料無料
担当課保健福祉課 介護保険グループ
〒963-7756 福島県田村郡三春町字南町1
Tel 0247-62-3166  Fax 0247-62-5678

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