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障がい程度区分関係資料開示請求書|三春町

印刷用ページを表示する 掲載日:2012年2月24日更新
障がい程度区分関係資料開示請求書
様式のダウンロードPDF形式(53KB)MS-Word形式(30KB)
用紙サイズA4たて
届出・申請が必要なときサービスを提供する事業所が、個別支援計画等を策定する際に必要とする本人の情報について請求する
届出・申請ができる方指定障害福祉サービス事業者
受付窓口三春町保健センター
受付時間午前8時30分~午後5時15分
土・日、祝日及び年末年始は除く。
手数料無料
申請・届出に必要なもの本人の同意書(承諾書)等
担当課保健福祉課福祉グループ
〒963-7756 福島県田村郡三春町字南町26-1
TEL 0247-62-3166  FAX 0247-62-5110

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