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自立支援医療(精神通院医療)支給認定申請書|三春町

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年4月22日更新
自立支援医療(精神通院医療)支給認定申請書
様式のダウンロードExcel形式(155KB
用紙サイズA4たて
届出・申請が必要なとき精神に障がいを持つ方が、精神科での通院医療の給付を受けたいとき
届出・申請ができる方精神に障がいがあり、精神科の通院が必要な方
受付窓口三春町保健センター
受付時間午前8時30分から午後5時15分
土・日、祝日及び年末年始は除く。
手数料無料
申請・届出に必要なもの指定医師の診断書・意見書、同意書、保険証、印鑑
その他本人負担は、医療費の1割となります。
担当課保健福祉課社会福祉グループ
〒963-7756 福島県田村郡三春町字南町26-1
Tel 0247-62-3166  Fax 0247-62-0202