Excel

①自立支援医療（精神通院医療）支給認定申請書

②保険証の写し

　（国保、後期：同じ保険に加入している方全員分）

　（健保等：受給者本人と被保険者の方分）

③同意書

　（同一世帯に住んでいる方全員の名前を記入します）

④非課税の年金（障害年金、遺族年金等）を受給している場合、受給者本人の年金振込通知書の写し

（振込通知書がない場合は、年金の振込額が記帳されている通帳）

⑤自立支援医療（精神通院医療）診断書

　（診断書料、文書料等が必要となります。詳しくは医療機関へお問い合わせください。）

※精神障害者保健福祉手帳と同時申請を希望する場合は、精神保健福祉手帳診断書

※精神障害者保健福祉手帳を所持している方が新規で申請する場合は、手帳が診断書によって交付され（年金証書は不可）、有効期限が1年以上残っているとき診断書の省略が可能です。（所得区分4～6で重度かつ継続に該当する方の意見書は必要となります）

Excel形式 (61KB)

※精神障害者保健福祉手帳用診断書（Word) (81KB)

PDF形式 (105.2KB)

※精神障害者保健福祉手帳用診断書（PDF） (181.3KB)

⑥重度かつ継続に関する意見書

　（精神障害者保健福祉手帳と同時申請で、所得区分4.5.6で重度かつ継続に該当する場合、または、2年目の申請で、前回重度かつ継続に非該当で今回該当を希望する場合）

①移転前都道府県で支給認定を受ける際に使用した医師の診断書（写しの場合は市町村長の奥書証明をつける）

　※準備が困難な場合は、前居住地に照会を行うための同意書

〇住所や名前が変更となった場合

〇通院している医療機関が変更・追加となった場合

〇保険証が変更となった場合

①記載事項変更届

②受給者証

③保険証の写し（保険証変更の場合）

①再交付申請書

②受給者証（破損の場合）

〇県外へ転出する場合や亡くなった場合

〇受給者証が必要なくなった場合

①返還届

②受給者証