インフルエンザ助成金請求書

印刷掲載日：2024年04月01日更新

　・満１歳から１２歳まで　　　　２回　（２週間から４週間の間隔をあけて２回目を接種）

　・１３歳以上中学３年生　　　　１回

満１歳から中学３年生

接種金額から町助成額を差し引いた額

1回目：3,100円

2回目：2,000円

（１）三春町・田村市・小野町の医療機関の場合
助成額を差し引いた額を医療機関に支払います。

（２）上記以外の医療機関の場合
一旦全額自己負担いただき、後日、保健福祉課に請求してください。なお、請求書は窓口でお受け取りいただくか、下記請求書を印刷してご使用ください。

※子どものインフルエンザワクチンは「任意接種」と位置付けられているため、接種する医療機関により接種料金が異なります。医療機関にご確認ください。

添付書類　
　・母子手帳または、予防接種済証
　・領収書
　・振込指定口座の写し

※振込先の口座名義は、請求者と同じ名義に限ります。
※請求書の内容に訂正があるときは、訂正印を押してください。（ただし、金額の訂正は無効です。）

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