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自立支援医療(育成医療)給付申請書

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年10月24日更新

自立支援医療(育成医療)給付事業

身体の機能に障がいのある児童、もしくは将来機能障害を招くおそれのある児童で手術等により障がいの治癒、軽減を図ることができる場合、その治療にかかった医療費の一部を公費で負担します。ただし、一定所得以上の「世帯」※注)の場合は、育成医療の対象にならないことがあります。

※注)「世帯」とは、育成医療で受診する児童(受診者)と同じ医療保険に加入する方全員をいいます

対象となる障がいの範囲

肢体不自由、視覚障がい、聴覚・平衡機能障がい、音声・言語・そしゃく機能障がい、心臓・腎臓・呼吸器・ぼうこうもしくは、直腸・小腸または肝臓機能障がい、先天性の内蔵機能の障がい、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障がい

対象者

身体の機能に障がいを有する、もしくは将来機能障がいを招くおそれのある満18歳未満の児童で、手術等により確実な治療効果が期待できること。

指定自立支援(育成)医療機関で治療を行うこと。

保護者(申請者)が三春町に住所を有していること。

市町村民税(所得割のみ)が23万5千円未満であること。※ただし「重度かつ継続」に該当する場合は、市町村民税額(所得割のみ)が23万5千円以上の場合も公費負担の対象となります。

自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容

(1)診察 

(2)薬剤または治療材料の支給 

(3)医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術

(4)居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護

(5)病院または診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

(6)移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)

自己負担額

治療にかかった医療費の1割の負担となりますが、「世帯」の所得に応じて1ヶ月の自己負担額の上限を設けています。※食事療養費、健康保険が適用にならない治療や投薬、診断書料、差額ベット代等は助成対象外です。

申請について

事前申請が原則ですので、治療の開始前に支給認定申請書等の必要書類をそろえて三春町保健センターへご提出ください。(事前申請が難しい場合は、治療の開始前に必ずご相談ください。)なお、一定の審査基準により認定しますので、必ずしも申請が認められるとは限りません。

必要書類

(1)自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書(様式第1号) ※申請者(保護者)が記入してください。認定申請書(様式第1号) [PDFファイル/97KB]

(2)自立支援医療費(育成医療)意見書(様式第2号) ※指定医療機関の指定医師に記入を依頼してください。意見書(様式第2号) [PDFファイル/95KB]

(3)健康保険証の写し

 ア.国民健康保険の方…同一保険加入者全員(ただし、高校生以下の学生は不要です。)

 イ.健康保険(健保組合、協会けんぽ、共済組合等)の方…被保険者と受診者

(4)市町村民税(非)課税証明書 

※1月から6月に申請される方は前年の、7月から12月に申請される方は今年の1月1日現在で三春町に住所を有している方は、提出が省略できます。

(5)印鑑(スタンプ印不可)

(6)腎臓機能障がいで申請される方で人工透析を受ける場合、「特定疾病療養受領証」をお持ちの方は写しを提出してください。

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